Pour les mineurs uniquement !

 

Je soussigné(e) ……………………………………………………………. père, mère, représentant légal (1)

- Autorise (2) …………………………………………………………… à pratiquer le volley-ball dans le cadre des activités du Ré Beach Club

- Autorise l’entraîneur ou l’accompagnateur, à transporter mon enfant pour se rendre sur les lieux de compétition (3)

- En fin de séance j’autorise mon enfant non accompagné à quitter l’enceinte de la structure (3)

- Autorise l’entraineur ou l’accompagnateur, à faire pratiquer une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité (3)

Personnes à contacter en cas d’urgence

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Tél. …… / …… / …… / …… / ……

Portable. …… / …… / …… / …… / ……

Fait à ……………………………………………….. , le ………………………………..

Signature

(1) Rayer la mention inutile

(2) Indiquer Nom, Prénom du licencié

(3) Rayer en cas de refus d’autorisation

- Télécharger l’autorisation parentale au format PDF :